参保人姓名

个人电脑号

男职工未就业配偶姓名

（不属未就业配偶的无需填写）

男职工未就业配偶

身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）

单位社保号

单位经办人

经办人

联系电话

计生服务证

编号

预 产 期

办理时孕周

申   请   选   定   医   院

产检选定

医院

分娩选定

医院

人流(引产)

选定医院

人流（引产）就医

□门诊     □住院

异地计生

选定医院

异地医院

地址

单 位 / 个 人 意 见

同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

本人签名：

温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

单位名称（盖章）：    填表日期：

填 报 须 知

1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：

本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。

备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。

此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写

核验方式

（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）

符合计划生育规定的资料            □系统核验    □书面承诺   □核验原件

结婚证                            □系统核验    □核验原件

男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料  □系统核验   □书面承诺

确认回执编号

经办部门

盖章

办理人

办理时间

注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。

2．医保经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿